Medical student 본과 3학년 - 신장내과(Nephrology) 상염색체 우성 다낭신증(ADPKD)

안녕하세요. 이번 글에서는 상염색체 우성 다낭신증(Autosomal dominant polycystic kidney disease, ADPKD)에 대해서 정리해보겠습니다.

 

ADPKD는 가장 흔한 유전적 질환으로 400~1000명 중 한명 꼴로 나타납니다. ESKD의 흔한 원인으로 대부분 30~50대 성인에게 증상이 나타납니다. ADPKD 환자의 1/2은 60대에, 3/4는 70대에 ESKD에 도달합니다. ADPKD는 genetic heterogeneity를 가진 질환으로 관련 유전자는 PKD1, PKD2입니다. PKD1이 85~90%이고, PKD2가 10~15%에 해당합니다. PKD2에 의한 ADPKD가 더 경하고, 고혈압이 적게 발생하며, ESKD에 늦게 도달합니다. ADPKD는 2 hit model로 germline mutation, somatic mutation으로 발현됩니다. Primary cilia는 sensory organelles로 cell cycle과 cell polarity에 관여합니다. 모든 cystic kidney disease는 renal epithelial의 primary cilia의 mutation인 ciliopathies로 발생합니다. 이는 kidney 이외에도 liver, cartilage, nerve를 비롯한 다양한 기관에 분포해 있기 때문에 extra-renal symptom이 발생할 수 있습니다.

 

Renal manifestation입니다. progressive bilateral formation of renal cysts 입니다. 수십년간 증상이 없다가 30~40대에 진단되고 50대에는 수백에서 수천개의 cysts가 생깁니다. 나이가 증가함에 따라 cysts의 수와 크기가 증가합니다. bilateral 하게 nephron의 모든 부분에 cysts가 생길 수 있고 macrocysts가 생깁니다. 이로인해 enlarged kidney가 되고 길이는 4배, 무게는 20배 증가합니다. hypertension, abdominal pain, back or flank pain이 60% 환자들에게 발생합니다.

 

다음으로는 cysts infection과 cysts hemorrhage 입니다. Cyst infection은 ADPKD의 2번째 사망원인입니다. Gram-negative bacteria에 의한 경우가 많고, bacteremia를 동반하거나 동반하지 않은 fever와 flank pain에 관련있습니다. cyst hemorrhage로 acute frank pain이 생기고, 40%에서 gross hematuria가 발생합니다. Cyst infection에서의 anti-biotics 사용은 다음과 같습니다. Cyst는 glomerular filtration과 연결되어 있지 않기 때문에 cyst wall을 penetrate 할 수 있는 항생제가 효과적입니다. Gram-negative에 반응하는 lipid soluble anti biotics에는 fluoroquinolone, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Chloramphenicol이 있습니다. 다음은 kidney stone입니다. ADPKD 환자의 20%에서 발생합니다. 절반 이상의 stone이 uric acid로 구성되어 있고, 나머지는 calcium oxalate로 이루어져있습니다. 

 

Extra-renal manifestation입니다. Liver cysts는 가장 흔한 extra-renal complication입니다. 대부분 무증상이고 나이에 따라 진행하여 60대 이상 환자의 75%에서 발견됩니다. pancreas, ovary, testis, prostate, spleen에 cysts가 생길 수 있습니다. Cardiovascular complication은 ADPKD의 most common cause of death 입니다. Hypertension은 normal renal function 환자의 50%, ESKD 환자의 100%에서 발생합니다. Hypertension은 caridovascular와 kidney disease progression의 악화인자입니다. Cerebral aneurysm은 ADPKD 환자의 5~10%에서 발생하고 이는 전체보다 4배 높은 빈도입니다. 높은 mortality를 가지고 있는 심한 합병증입니다. Family history of cerebral aneurysm이 aneurysm rupture의 risk factor입니다. Family history of intracranial aneurysm을 가지고 있는 ADPKD는 pre-symptomatic screening of ICA by MR angiography 할 수 있습니다. Mitral valve prolapse 는 30% 환자에게 발생합니다. 대부분은 증상이 없지만 valve replacement가 필요한 경우도 있습니다. Colonic divericula와 abdominal wall and inguinal hernia도 ADPKD환자에서 빈도가 증가합니다.

Diagnosis 입니다. Positive family history와 multiple kidney cysts로 진단합니다. Renal unltrasonography를 이용하여 확인할 수 있고, CT와 T2-MRI가 more sensitive 합니다. Imaging criteria는 다음과 같습니다. 15~30세에 한쪽 또는 양쪽에서 2개 이상, 30~59에서 각 kidney에 2개 이상, 60에 이상에서 각 kidney에 4개 이상의 cysts입니다. 유전자 검사도 가능하지만 검사가 어렵고 비용도 많이 듭니다.